| Név : |
* |
| Születési dátum : |
* |
| Születési hely : |
|
| Személyi igazolvány szám : |
|
| Állandó lakcím : helység: cím: |
| megye: irányítószám: ország: |
| Tartózkodási lakcím (ha különböző) : helység: cím: |
| megye: irányítószám: ország: |
| Végzettség : hol: |
| Munkahely : cég neve: helység: |
| Betöltött funkció : |
|
| Mobil telefonszám : |
|
| Otthoni telefonszám : |
|
| Munkahelyi telefonszám : |
|
| Email cím : |
* |
|
| Miben tudnám segíteni/támogatni az Egyesületet |
|
Alulírott egyetértek az Élő Erdély Egyesület alapszabályzatával, és kérvényezem felvételemet az Egyesület pártoló tagjai közé. |
|
| Az alábbi tagdíjjal szeretném támogatni az Egyesület tevékenységét : |
|
|